Consultaties menopauzeconsulent

Binnenkort heb je een afspraak bij de menopauzeconsulent. De volgende vragen gaan over de overgangsperiode/menopauze en zijn noodzakelijk om een beeld te krijgen van jouw situatie.

Wij verzoeken je om de vragenlijst vóór jouw afspraak alvast in te vullen en te verzenden. Op die manier is er tijdens het consult meer tijd om jouw verhaal verder in kaart te brengen en eventueel al een behandeling op te starten.

Neem rustig de tijd om de vragenlijst in te vullen.

Heb je recent je bloed laten testen dan mag je de resultaten meenemen naar het consult.

Dankjewel voor jouw medewerking!

Persoonlijke gegevens

Jouw voornaam en naam

Jouw geboortedatum

E-mailadres

Door wie werd je doorverwezen?

Opleiding

Beroep

Naam partner

Beroep partner

Naam en leeftijd kinderen

Neem je geneesmiddelen en/of voedingssupplementen? *

Nee

Welke?

Rook je? *

Nee

Drink je alcohol? *

Nee

Kan je een inschatting geven van het aantal eenheden per week?

Doe je aan sport / lichaamsbeweging? *

Nee

Wat doe je van sport / beweging en hoe frequent?

Heb je een idee van hoeveel je weegt? *

Nee

Hoeveel weeg je ongeveer?

Hoe groot ben je?

Volg je een dieet? *

Nee

Menstrueer je nog regelmatig? *

Nee

Andere:

Hoeveel tijd zit er ongeveer tussen 2 cycli?

Gebruik je anticonceptie? *

Nee

Welke vorm?

Had je last van een hoge bloeddruk tijdens je zwangerschap(pen)? *

Nee

Is er iemand in jouw familie met één van volgende aandoeningen: diabetes, hoge bloeddruk, trombose / trombofilie, kanker (borstkanker en evt. antihormonale behandeling), schildklierproblemen, botbreuken/osteoporose, dementie of die een operatie aan de baarmoeder of eileider/eierstok heeft gehad? *

Neen

Ik weet het niet

Welke aandoening(en)?

Consultaties menopauzeconsulent

Vragenlijst menopauze

Persoonlijke gegevens

AZ Oudenaarde vzw

Volg ons

U bent hier

Consultaties menopauzeconsulent

Vragenlijst menopauze

Persoonlijke gegevens

AZ Oudenaarde vzw

Volg ons